邱XX，女，66岁，年3月7日就诊。
主诉：全身反复丘疹瘙痒2年。
现症：口唇、下颌部、背部较为明显，疲惫，潮热，纳一般，大便2次/日，失眠。
查体：脉洪大，舌紫苔薄。
诊断：湿疹
处方：乌梅丸加减
乌梅40g细辛3g桂枝5g*连8g
*柏12g当归3g*参8g砂仁6g
干姜3g附片6g
*7剂，日1剂，水煎服，分三次温服。
二诊（年3月23日）患者复诊，诉海南旅行时加重，回重庆后明显减轻，疲惫减轻，查体脉洪大，守原方，加用针灸外治。
三诊（年4月11日）患者诉总体稍有减轻，上肢、背部新发皮疹，下肢潮热，腿软，大便2-3次/日。遂改用处方为麦味地*丸加减，具体方药如下：
熟地*30g山药30g茯苓10g麦冬10g
五味子15g天冬10g白芍10g玄参10g
滑石10g肉桂3g
*3剂，日1剂，水煎服，分三次温服。
四诊（年4月21日）患者诉未见明显减轻，双足热痛，大便日3，易醒难入睡，口苦，脉同前。改用甘麦大枣汤加减，具体方药如下：
淮小麦30g大枣30g干姜30g炙甘草60g
白芍60g*芩30g
*3剂，日1剂，水煎服，分三次温服。
患者发热瘙痒均加重，随后十余次就诊中，随症状变化辨证后更改处方，予以八珍汤、桂枝加当归芍药散、新加汤等方，或外用卡介菌多糖穴位注射，虽时有缓解，仍反复发作。
二十诊（年4月25日）就诊，患者诉失眠，时有乏力气短、腰酸腿软，足热，足肿痛，大便同前。“抑郁症”病史。予以桂枝加龙骨牡蛎汤加减，具体方药如下：
桂枝5g白芍9g大枣7g荆芥3g
生姜9g炙甘草6g防风3g乌梅15g
香附10g炒麦芽10g银柴胡15g龙骨30g
牡蛎30g赤芍12g石斛10g钩藤10g
桑叶10g菊花10g首乌藤15g肉桂2g
*7剂，日1剂，水煎服，分三次温服。
二十一诊（年5月2日），患者诉丘疹瘙痒反复，足痛消失，自觉发热，守前方，石斛加量至15g、肉桂加量至5g。
*7剂，日1剂，水煎服，分三次温服。
二十二诊（年5月16日），患者诉全身丘疹瘙痒明显减轻，自觉发热减轻，脚心热明显，晨起眼屎明显。守前方，菊花加量至12g，首乌藤加量至20g，去肉桂，加杜仲10g。
*7剂，日1剂，水煎服，分三次温服。
二十三诊（年5月23日），患者诉丘疹瘙痒明显缓解，上诉症状均减轻，大便1次/日，睡眠轻微改善，每晚1点醒。遂守前方，首乌藤加量至25g。
随后4次就诊均用此方，全身丘疹瘙痒明显缓解，偶发数粒丘疹。
按语：
桂枝加龙骨牡蛎汤是《伤寒杂病论》中一个很重要的方。其病理变化可做如下理解：当患者的桂枝表证还没有完全解除，但又受到了一种以火热为主的外邪影响，同时伴有虚气上逆的气机变化，最终导致了桂枝加龙骨牡蛎汤的病理演变。《伤寒杂病论》里所描述的病理情况大都比较极端，如桂枝加龙骨牡蛎汤，是有受到真正的外邪影响，并且出现了严重的气机上逆。在临床上，虽然我们已经很难看到这种极端的表现，但是我们也能遇见一些较为明确的例证，如长期使用附子、花椒、肉桂等中药外洗的患者会出现皮肤燥热瘙痒等一系列的火逆证。
桂枝加龙骨牡蛎汤的演化同《伤寒杂病论》的许多衍方一样，在同样的病因病机情况下，因为人的体质不同以及感受外邪的轻重不同，从而具有各种演化方式。桂枝加龙骨牡蛎汤的寒化表现为：患者平素为阳虚体质，后又感受了桂枝表证，在桂枝表证没有解除的情况下再次被火逆激动使虚气上逆，但患者阳虚的根本还存在，和潜阳封髓丹的病理性质有一些类似。因此，可在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上加用白薇和附子，这也是《小品方》里所记载的二加龙骨牡蛎汤。同样，桂枝加龙骨牡蛎汤还可以热化，主要表现为患者在桂枝表证没有解除的情况下，其虚气上逆发生了热化，这就是戴丽三先生所加减的桂枝加龙骨牡蛎汤。
本例患者，开始时用过多种药物治疗均没有明显疗效，后来得知患者有抑郁症病史，脉象有一种弦郁满大的表现，并且具有很多火逆之症。通过我们长时间的探讨及各种分析之后，认为戴丽三先生所加减的桂枝加龙骨牡蛎汤较为合适。
我们从本例患者所了解的典型症状是后背冷，脚发热（由火逆导致），正常情况下，我们认为火性炎上，而此患者是属于“火性炎下”的表现。火性炎上的上热下寒我们常常使用乌梅丸治疗，而在患者初次就诊时，给予患者乌梅丸治疗后无显著疗效，后来发现患者是真的火逆的一种表现，遂改用桂枝加龙骨牡蛎汤，在原方及《小品方》中的桂枝加龙骨牡蛎汤没有明显疗效后，决定使用戴丽三先生所加减的方药，也就是在桂枝加龙骨牡蛎汤原方的基础上加用清热熄风的药物如：钩藤、石斛、菊花等药物，散结行气的如：香附、麦芽等药物。最终取得了非常良好的疗效。
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