未能来到讲座现场的同学看过来~为促进学术交流，满足广大硕博生的学术需求，学术部特推出精品讲座栏目，让热爱学习的你不留遗憾！（PS：干货仅为讲座内容一部分，现场听取才能有更多经验传授噢~）
年10月1日19:00-20:30，值此家国欢庆的特殊日子里，学术部本学期第一期医案分享线上学术沙龙（总第三期）顺利开展，获得了广大师生的热烈反响，给大家带来了不一样的节日体验。
本场学术沙龙活动在线参与交流互动的人数为85人，我们邀请到的主要分享者是张耀夫、谭天阳和孙润权三位优秀的硕士研究生、博士研究生，大家分享交流了不同的个人医案和诊治思路，和前辈、同辈、后辈们共同探讨，开拓了大家的临床思维、提高了大家的学习热情。
以下为学术沙龙干货整理，内容为分享者个人临床经验，仅供参考，欢迎大家参加下期学术沙龙进行交流讨论~
讲者一：张耀夫，北京中医药大学中医内科学硕士研究生（8年制）。
01
溃疡性结肠炎一则
高某，男，46岁。
初诊：年10月2日
主诉：间断黏液脓血便20年。
现病史：患者20年前饱餐、饮酒后出现黏液脓血便，就诊于当地中医诊所服用清热凉血等中药14剂后，症状消失，未予重视。后患者多次因进食辛辣出现黏液脓血便，血多于脓，医院，行胃镜检查，诊断为溃疡性结肠炎。予美沙拉嗪1gTid维持治疗，期间患者多次因病情加重加用激素治疗。患者为求进一步诊治遂就诊于我处。刻下症：大便每日5-6次，排便量少，多为黏液，夹有少量红色血性分泌物。里急后重，便前腹痛，便后痛减。平素腹胀，排便或排气后可减轻。乏力，头目昏沉，口中涎沫较多。纳减，眠尚可，小便调。舌淡红苔白腻。脉弦滑而博指。
既往史：高脂血症病史10年，未规律治疗。
西医诊断：1.溃疡性结肠炎(慢性持续性活动期中度)，2.高脂血症
中医诊断：痢疾湿郁化热，搏结肠道
治法：通腑泻热，行气祛湿。
方药：小承气汤加减
生大*3g生枳实6g厚朴9g*连9g
生意苡仁30g败酱草15g
3剂水煎服
医案分析：
患者间断黏液脓血便20余年，镜检明确为溃疡性结肠炎，予美沙拉嗪维持治疗，但控制不佳，有时需服用激素为此寻求中医治疗。
患者就诊时主诉排便次数多，但量少，排便前有腹痛，便后痛减，多为黏液，夹有少量红色血性分泌物，有里急后重感，平素有腹胀，排气排便后可以缓解，脉弦滑而搏指，考虑以实为主。
但是，也存在一些矛盾点，患者乏力，头目昏沉，口中多涎沫，纳差。事物出现矛盾的地方，往往是接近事物本质的地方。脉诊感觉患者脉象弦滑有力，考虑头目昏沉为湿热或胃肠积滞在内，郁遏脾之清阳，清阳不升的表现，口中多涎沫乃湿浊之气上泛，治疗从湿热立法，以通腑泄热，行气祛湿为主，处方以小承气汤加*连、薏仁、败酱草。
方中*连取自李东垣治疗肠澼之意，薏仁、败酱草取薏苡附子败酱散之意。由于担心患者服药后泻下剧烈，方中未用芒硝。患者服药三日，九日后复诊。
二诊：年10月9日。
现病史：药后排便量增多，腹胀减轻，但纳减、头目昏沉加重，四肢困倦无力，口中仍有涎沫。且停药后腹胀如故，嗳气频作，排便量更少。近3日均未排便，但时有里急后重感，每日如厕仍5-6次，但仅排出少量黏液夹杂血性分泌物。舌淡苔白腻，脉浮取弦滑而搏指，沉按无力，关部尤甚。
中医诊断：痢疾清阳不升，浊阴不降
治法：升清除湿，稍佐理气
方药：升阳除湿防风加减
苍术60g（煎汤代水）茯苓9g炒白芍6g
人参6g（另煎兑）防风9g陈皮9g
三七粉3g（冲服）炒白术6g蒲公英15g
5剂水煎服
医案分析：
再次体会患者脉象，脉浮取弦滑而搏指，沉按无力，关部尤甚。
患者大便量少非湿浊内阻，而是阳气下陷，浊阴不降，服用通便药后，患者阳气下陷更甚，脾胃功能更损，浊阴不得运化，所以患者腹胀便少同前。
关于此例，最主要鉴别点首先在于患者脉象，沉按无力，如果确为实热脉象，患者初诊淡红舌也不能提供有力支持；其次是患者服药后的反应，停药旋起，诸症反剧。故对第一次判断做出修正。辩为清阳不升，浊阴不降证。
方中苍术煎汤代水、陈皮取张景岳圣术煎之意，人参取其健脾之功，由于患者确诊为溃疡性结肠炎，属于田德禄教授所讲的内疡范畴，故加三七粉清热解*排脓。
三诊：年10月15日。
现病史：药后大便量增多、如厕次数减少，每日3-4次，里急后重感及便前腹痛感较前减轻，仅夹有少量黏液，无血性分泌物。口中涎沫较前明显减少，已无嗳气。
方药：升麻补胃汤加人参、三七粉、蒲公英，调理服用30剂后收功。
02
糖尿病酮症医案一则
王某，男，47岁。
初诊：年3月25日
主诉：血糖升高20余年
现病史：患者20余年前发现糖尿病，未服用降糖药，未规律监测血糖。糖尿病并发症不详。刻下症：口干口渴喜冷饮，多食易饥，自汗盗汗，常烘热汗出，胃胀，心悸。双下肢稍肿，右胯及左膝疼痛，手足麻木，视物模糊。大便干，2-3日1行。舌暗红略淡，苔薄白略*。右脉弦滑尺弱，左脉弦滑，沉按略细，寸尺弱。
辅助检查：糖化血红蛋白（-3-26）：10.9%。
血生化（-3-26）：TG13.9mmol/L，CHO7.89mmol/L，GLU20mmol/L。
尿常规（-3-26）：酮体（4+）。（患者拒绝住院治疗，要求中医治疗。）
方药：当归六*汤加减
生*芪60g当归30g生地30g熟地30g
天花粉30g*连30g地骨皮50g玄参90g
荔枝核18g木瓜15g生大*9g乳香6g
水蛭9g
5剂水煎服
药后复查：血生化（-4-1）：TG4.20mmol/L，CHO5.40mmol/L。尿常规（-3-26）：酮体（-）。
医案分析：
患者3月25日下午前来就诊，诉糖尿病史20余年，空腹血糖可达18-19mmol/L，几乎未曾服用降糖药治疗，血糖控制不佳。嘱患者次日清晨测空腹血糖、糖化血红蛋白。26日检查结果：糖化血红蛋白10.9%，TG13.9mmol/L，CHO7.89mmol/L，尿酮体4+。患者拒绝住院治疗，要求中医治疗。
结合患者脉症表现，辨为热伤气阴证，方选当归六*汤。地骨皮、荔枝核是吕仁和教授常用降糖药对；玄参最善清上焦浮游之火。方中*连30g，以期在最短时间内将患者指标恢复正常，使酮体恢复正常，减少对人体的损害。仝小林教授《重剂起沉疴》一书中可以根据患者空腹血糖和糖化血红蛋白的指标确定*连用量。
寄语：
如何在临床中培养中医思维：中医思维范围较广，最朴素的说法就是一名患者来求诊，作为医者应该如何询问，问诊顺序需要根据患者主诉可能指向的病机进行鉴别诊断式的提问。继而推导出患者疾病病机的走向，同时结合其他四诊的兼症，最终得出疾病的病机，再由病机进一步立法，由立法决定选方进而选择药物，然后再选择与病情相对应的药物剂量。
在面对患者时，很多四诊症状需要采集准确，切忌一概了之，以偏概全，不能以一个症状来患者定性，而是要以患者所有的临床症状作为诊断证据来确定合适的病机。
讲者二：谭天阳，北京中医药大学针灸推拿专业在读博士。
临证中的坚守与变通
1、庄某，男，63岁。
现病史：大便3-4日行，自述严重失眠，反酸，腹胀明显，食欲不振，癃闭，脉涩，上鱼际脉，腹主动脉亢进，棉花腹。
既往史：冠心病，颈椎病、糜烂性胃炎。
诊断：慢性枢阴病合里阴病（三部六病辨证法）
方药：桂枝15g白芍15g*参20g甘草10g
丹参20g郁金10g百合20g乌药10g
瓜蒌20g五味子10g生牡蛎20g陈皮20g
大*6g天花粉20g生姜10g
7剂水煎服
医案分析：
患者服药一周后，反馈胃酸明显，失眠加重(彻夜未眠)，癃闭无明显变化。认为诊疗思路出现了问题，遂求教于师，师解：服药前，由于枢阴病导致全身气血不足，脑部处于缺氧缺的虚性亢奋状态。服药后，脑部气血得到补充，因此反应出短暂的亢奋状态，因此失眠加重。若继续服药，失眠会好转。患者苦于彻夜未眠，未继续治疗。
2、万某，女，42岁。
现病史：饭后胃胀恶心，浅表性胃炎，胃食管反流，失眠，既怕冷也怕热，自述心下难受，按之柔软，月经2天，量极少，舌暗，苔*，脉细涩，上鱼际脉，腹主动脉亢进。
诊断：慢性枢阴病合里阴病兼里热证（三部六病辨证法）
治法：以桂枝调心汤协调整体，以半夏厚朴汤纠偏
方药：
桂枝18g白芍18g*参30g干姜12g
甘草10g丹参30g郁金10g百合30g
乌药10g瓜蒌20g五味子10g生牡蛎30g
陈皮20g大*5g*连18g法半夏15g
栀子15g天花粉20g
医案分析：
患者失眠乃因饭后胃胀所致，既怕冷也怕热实为表部气血不充盛，无法耐受寒热变化，心下难受，按之柔软为典型痞证表现，月经量极少。患者刻下恶心反酸，*连、大*、吴茱萸三味乃小调味汤，*连尤善治酸，方中用量较大，吴茱萸味道极苦，患者体验感较差，故未用，以桂枝、干姜代替；栀子可治疗上焦热证，可用于治疗胃食管反流；半夏取半夏厚朴汤治疗痞证之意，且以陈皮代原方中厚朴。
患者服药一周后，反馈无任何变化。有了上次的经验，临证考虑诊疗思路基本正确，故仅将*连由18g增加到20g，其余无变化，嘱患者继续服药。
三诊，患者自述药后主观症状大减，腹胀、泛酸基本消失，可安眠。但饮食稍过量仍感不适。
寄语：
临床遇到疗效不佳的患者时，先不要急于否定自己，有可能是方中药量不足或服药时间过短而致药效不足所致。正如以上两则医案所述，在临证中需要合理的坚守与变通。
讲者三：孙润权，北京中医药大学针灸推拿学院19级博士研究生。
01
亚急性心梗一则
苏某、男，76岁。
现病史：因心肌梗死入ICU，监护治疗，治疗7日后，病情不稳定，胸口时闷痛，动态心电图示短暂性ST段压低。患者饮食减少，精神疲乏，神志时时不清，遂寻它法治疗。视频问诊，刻下：面色灰*，时出汗，身体困倦乏力，双脚温凉正常，胸部闷痛，小便频，大便正常，纳差，口渴，眠差，舌红苔腻，脉未知，血压波动在50-65/-mmHg之间。
方药：丹参14g炒白术12g葛根25g首乌藤15g
茯神18g酒*精14g川芎7g红花8g
桃仁9g延胡素8g桂枝5g覆盆子12g
五味子4g桑寄生18g炒白扁豆15g
炙甘草5g
医案分析：
患者线上诊疗，无脉象记录。问诊得知，患者面色灰*，胸部闷痛，小便频，大便正常，睡眠较差，血压不稳定。患者迫切希望稳定病情出ICU，通过舌象和面色表现，结合患者抽烟，平素喜食肉食，初步诊断为胸痹气阴两虚证。治法以补气阴为主，加活血利水药物。方中主要用丹参、葛根、首乌藤、茯神，白扁豆、延胡索，一来治标，二来调整体质。方中五味子、丹参、葛根对气阴两虚导致的冠心病有较好的治疗作用，桑寄生可以通血脉，且有利水之功。另嘱患者中药治疗期间坚持西医治疗，服药一周后患者精神状态明显改善，心脏不适感减轻，未出现胸闷，转入普通病房。后继续服药三周，心电图示陈旧性心肌梗死，未出现新进展。
02
室性早搏一则
于某，女，56岁
主诉：畏寒伴心悸20余年
现病史：平时后背怕冷，夏天需要穿棉衣，棉袄，出汗正常，头部怕冷，咽部有痰，西医诊断为慢性咽炎，心脏频发不适感，ECG示早搏，发病时咳嗽严重，大便正常，夜尿频3-4次，眠可，纳可，舌淡红苔厚。
方药：桂枝6g黑顺片12g羌活9g红参片9g
桔梗9g炙*芪20g紫苏叶6g生地*9g
医案分析：
患者怕冷但脚不凉，并非典型阳虚证，畏寒而非恶寒，故也并非典型太阳伤寒证。通过患者后背怕冷、头部怕冷，结合内经理论“寒者热之”采用温全身阳气的药物黑顺片，加用走表的桂枝、羌活，红参可温补阳气。服药一周后患者反馈怕冷症状有明显好转，早搏消失。
服药两周后症状基本完全消失。后期患者诉早搏再次出现，此时考虑气阴两虚导致患者早搏，治疗以益气养阴为主，用酒*精、*参、柏子仁归心经的药物，甘松归脾经、心经，来治疗早搏，琥珀块可以利血脉治疗心脏病症。患者服药两周后反馈早搏消失。
03
弥漫性湿疮一则
陈某，37岁，男
主诉：背部皮肤瘙痒伴糜烂5年
现病史：患者患处皮肤慢性痒伴弥漫性渗出、糜烂5年，西医诊治两年余，疗效不佳，伴勃起功能障碍，平素怕热，出汗，眼睛上火严重，口干口苦，心情抑郁，烦闷，双脚冷凉，胃部反酸、烧心，便溏，纳可，眠可，舌质淡，苔厚腻。
诊断：虚劳脾肾阳虚证
方药：盐车前子18g柴胡8g白芍15g
姜半夏8g紫苏梗15g茯神18g
菟丝子25g巴戟天10g煅龙骨20g
浮小麦15g枸杞子10g大枣6g
炒白扁豆仁12g盐补骨脂7g
医案分析：
问诊得知患者因工作原因常常熬夜，凌晨2-3点休息。患者怕热，出汗，眼睛上火严重，口干口苦，双脚冷凉，且患者长期便溏，平素情绪可，不考虑四逆散证，考虑为阳虚。男性肾虚患者，是身体诸多症状的体现。若出现肾阳虚证，肾阳虚导致不运化，水湿泛溢，表现在皮肤上可以出现湿疹。舌淡偏白苔厚腻，且舌中后部可见黑苔。初步诊为：虚劳脾肾阳虚证。全方以温阳为主，加用理气祛湿的药物，菟丝子、巴戟天、盐补骨脂补取肾之功，炒白扁豆健脾之效，车前子利全身因阳气不化而生的湿浊。服药两周后后患者背部湿疹由灰白转为有血色，诸症明显缓解。
寄语：
法无定法，药无恒药，博观约取，万变不离其宗。要敢于突破权威，百草皆有温度，经典的精髓在于思维，而不在于固定的方与药。针、灸、手法、导引、中药并用，择其善者而用之。
撰稿丨吴艳珂
审稿丨今时
编辑丨Juliet
校对丨艺名、彧公子
审核丨云逸飞
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