肾气丸出自汉·张仲景《金匮要略》，由附子、桂枝、干地*、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮组成，乃补益肾气之名方。仲景设“八味肾气丸”，论治五条中三条言小便不利，一条言小便反多，一条言脚气，其皆属“气不化水”，水液代谢失常所致。因肾气不充，膀胱气化失常，阖而不开，水液聚于下焦，取其化气利水，开而不阖；饮一溲一，取其化气摄水。故此方功效全在于充肾气而和阴阳，乃后世补益肾气的标杆。临证凡肾气亏虚所致各种病证，皆可用之加减。
配伍法度与方义
肾气丸是基于《素问·至真要大论篇》：“形不足者温之以气，精不足者补之以味”“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之”之说，依肾之性而设的“补”肾之剂。本方君以辛味之附子、桂枝温之：附子辛热纯阳，其性走而不守，可通行十二经，补先天命门真火；桂枝辛甘而温，为温通阳气之要药。二药相合，于水中补火，益火之源，补肾阳之虚，助气化之复。臣以甘苦之地*坚之、补之，甘淡之山药泻之，酸涩之山茱萸收之：干地*味厚滋填，可滋阴补肾，直入少阴而壮肾中真水；山药性味甘平，皮*入脾，得土中之专精，又其体滑多涎且黏稠色白，犹如肾所藏之精，故既能补益脾肾之精气，又能强阴固肾；山茱萸可补益肝肾，固涩精气。三药合用，肝脾肾三脏并补，养血益精。君臣相配，阴阳并补，填精化气以助肾之气化，且阳药得阴药之柔润则温而不燥，阴药得阳药之温通则滋而不腻，二者相辅相成。肾阴失守，虚火燎上，欲纳归宅，非降泻不能收摄，故佐以甘淡之茯苓、泽泻泻之，苦辛之牡丹皮润之：茯苓渗湿健脾，降阴中之阳；泽泻利小便起肾气，降阴中之阴；牡丹皮苦辛而寒，能清透相火之伏郁，而助肾气之微生。其与滋阴之药同用，则开合兼行，使补而不滞。泽泻、茯苓与肉桂、附子相伍，可增行水化饮之力。牡丹皮与肉桂合用，能温行血脉，使气脉常通而肾气有余。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，大队滋阴填精之药中，佐以少量温阳补火之品，意在“水中补火”“精中求气”。本方以补为主，兼行通利，寓泻于补，补而不滞，从而振奋肾阳，使气化复常。
用方要点与诀窍
?病位病机
病位在肾，肾阳亏虚，气化失司。
?证候特点
肾阳不足，肾气亏虚，易夹湿、夹痰、夹瘀。
?方证要点
（1）关键指征：①阳虚失煦的症状，如腰部疼痛，下半身寒凉、痿软无力，少腹拘急。②气化失司的症状，如小便不利或失禁，水肿。③肾虚失摄的症状，如阳痿早泻。
（2）舌脉：舌淡胖，少苔，脉沉弱。
?主治病证
本方常用于治疗肾阳亏虚所引起的水肿、尿频、阳痿、早泄、不育、不孕等病证，还可用于治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性支气管炎、支气管哮喘、膀胱咳、肠易激综合征、慢性腹泻、更年期综合征、梦交、产后痹证、骨质疏松、跟痛症、顽固性遗尿等。
?应用方法
（1）比例：附子︰桂枝︰干地*︰山药︰山茱萸︰茯苓︰泽泻︰牡丹皮=1︰1︰8︰4︰4︰3︰3︰3。桂枝大剂量40g以上可通阳、下气，中剂量20～40g主要用于利水、行瘀，小剂量10～15g多用于和营、补中。
（2）药味：干地*可用熟地*代替，若命门火衰，下焦虚寒用肉桂，肾水泛滥，气血瘀滞用桂枝。
（3）用法：诸药为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸，日再服。或诸药煎煮去渣，分次服用。
?用法诀窍
凡属肾气亏虚之证，皆可应用。
用方心悟与案例精讲
?膀胱咳
《素问·咳论篇》云：“肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”余尝运用肾气丸治疗一膀胱咳患者，疗效颇佳。
如治疗一例72岁女性患者，诉冬季患咳嗽，兼气喘，数月不愈。现愈咳愈剧，气喘不能平卧，咳吐痰涎，其味颇咸，小便清长，咳而遗溺。就诊时，见患者坐卧床头，口张气短，咳嗽阵阵，咳则吐出白色稀痰，并且床上垫着塑料纸并毛巾，咳而遗溺，家人须频频为其易置毛巾，日达数10余次。伴两足及面部浮肿，畏寒肢冷，腰背酸痛，舌淡胖苔白，脉沉弱。该患者不能平卧，咳吐痰涎色白质稀，其味颇咸，小便清长，咳而遗溺，知其咳喘在肾，证属肾虚失摄。伴两足及面部浮肿，畏寒肢冷，腰背酸痛，知其为阳虚水泛；舌脉亦为阳虚之象。故治当温补肾气，兼以蠲饮止咳，方以金匮肾气丸合苓甘五味姜辛半夏杏仁汤及缩泉丸加减。附子15g，桂枝15g，熟地*20g，山药20g，山茱萸15g，茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g，以温补肾气；酌加细辛10g，干姜10g，五味子15g，杏仁10g，以蠲饮止咳；乌药10g，益智仁30g，以补肾固本。患者治疗1周后，诸症明显好转。前方加金樱子30g，以加强固摄之力，又服药2周后，诸症尽除。
?尿频
《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”尿频之症多因肾气不固，膀胱约束无能，气化不宣所致。余在治疗肾气亏虚所致尿频之症时，多以肾气丸加减化裁。
如治疗一例49岁女性患者，诉尿频7年，经中西医治疗均无明显好转，现小便每半小时一次，且伴有周身乏力，双下肢畏寒，失眠，入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，多梦，舌淡略暗，苔*略腻，脉沉细。月经正常，偶有血块。因患者受失眠之症困扰严重，情绪抑郁，考虑为肝郁血虚所致。观其舌脉亦有血虚血瘀兼湿热之征象。遂先以疏肝解郁之法为主，以安神助眠，再辅以收涩止尿之品，方用逍遥散加减治之。当归20g，赤芍15g，柴胡15g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草10g，生姜10g，薄荷（后下）10g，以养血柔肝；酌加*连10g，阿胶（烊化）10g，酸枣仁30g，首乌藤30g，合欢花15g，以安神助眠；金樱子30g，芡实20g，以止尿；*芩10g，以清利湿热；川芎15g，以活血化瘀。患者服药7剂后，失眠之症有所改善，尿频之症略有好转。舌淡略暗苔*，脉沉细。因周身乏力，双下肢畏寒之症未见好转，考虑患者仍为肾阳亏虚，尿频乃肾虚下元失固，膀胱气化失常所致。故当温肾益气，以肾气丸为主治之。附子15g，桂枝15g，熟地*20g，山药20g，山茱萸15g，茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g，以温补肾气。酌加金樱子30g，炒芡实30g，以固泉；生龙齿（先煎）20g，煅牡蛎（先煎）30g，酸枣仁30g，首乌藤30g，合欢花15g，以安神助眠；川芎15g，以活血行气。患者服药7剂后周身酸痛，下肢寒凉及尿频之症明显减轻，失眠之症有所好转。继服药1个月后，诸症痊愈。
?下肢水肿
《医宗必读·水肿胀满》曰：“水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证，多属火衰。”对于肾阳亏虚所致之水肿，余常用真武汤、肾气丸之类加减治疗。
如治疗一例70岁女性患者，诉双下肢水肿3年余。患者于3年前无明显诱因出现双下肢反复凹陷性水肿，未系统治疗，近来水肿之症加重，遂前来就诊。现双下肢反复凹陷性水肿，午后尤甚，腰部酸痛，纳寐尚可，小便清长，夜尿频，大便清稀，舌暗淡苔薄白，脉沉细。查：双下肢Ⅱ度水肿。尿常规示：尿蛋白（＋＋），24小时尿蛋白定量：1.15g/24h，血肌酐：mmol/L，血尿素氮：8.3mmol/L。既往患慢性肾小球肾炎病史。考虑该病乃因肾阳亏虚，阳不化气，水湿停聚于下肢所致。肾阳亏虚，腰部失于温煦，则酸痛；膀胱气化失司，则小便清长，夜尿频；阳虚水谷不化，则大便清稀；舌脉乃阳虚之征象。故治当温肾助阳，化气行水，予肾气丸加减治之。附子15g，桂枝15g，熟地*20g，山药20g，山茱萸15g，茯苓20g，泽泻20g，牡丹皮10g，以温补肾气。酌加土茯苓60g，白花蛇舌草30g，益母草30g，川牛膝30g，车前子（包煎）30g，以分利浊*。患者服药2周后，水肿明显减轻，腰痛消失，大便正常。前方加金樱子30g，续服2周后，诸症痊愈。查尿常规：蛋白（－），24小时尿蛋白定量：0.40g/24h，血肌酐：mmol/L，血尿素氮：6.8mmol/L。
?阳痿
《景岳全书·杂证谟》曰：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证。”余尝用肾气丸治疗本病，疗效颇佳。
如治疗一例40岁男性患者，诉阳痿3年余。该患者年轻时房事不节，于3年前逐渐出现阳事不举，曾经多方治疗，未见明显好转而来诊。现阳事不举，精神萎靡，腰膝酸软，耳鸣，畏寒，纳寐尚可，二便调，舌淡胖苔薄白，脉沉细。国际勃起功能评分量表（IIEF）评分14分。考虑该病乃因患者年轻时房事不节，纵欲竭精，从而导致命门火衰，宗筋失养所致。肾阳亏虚，失于温煦，则精神萎靡，腰膝酸软，畏寒；肾开窍于耳，肾阳亏虚，耳失濡养，则耳鸣；舌脉亦为阳虚之象。故法当补肾温阳，以肾气丸加减治疗。附子15g，肉桂15g，熟地*20g，山药20g，山茱萸15g，茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g，以补肾温阳。酌加淫羊藿15g，阳起石15g，巴戟天15g，以补肾壮阳。配合针刺取穴：关元、肾俞、大赫、足三里、阴陵泉、三阴交。患者取侧卧位，所选穴位常规消*，针刺深度以得气为度，得气后关元、大赫、足三里施以意气热补法，余穴施以徐疾提插补法，留针30分钟，每日1次。患者经2周治疗后，阳痿好转，每日晨起有勃起，余诸症皆有所好转，舌淡胖苔薄白，脉沉细，前方加煅磁石（先煎）20g，桃仁15g，继前治疗。患者经2个月治疗后，阳事随愿，IIEF评分24分，疾病告愈。
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